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Consentement Maquillage Semi-Permanent

NOM
Prénom
Date de naissance
Email
Date de la prestation
Date de la retouche
Adresse

Consentement

Je soussigné(e) :
conformément à l’arrêté du 3 décembre 2008 relatif à l’information préalable aux techniques de maquillage permanent, atteste avoir été informé(e) de manière claire et détaillée :

  • Des précautions à respecter après la réalisation des techniques, notamment pour permettre une cicatrisation optimale et éviter tout risque d’infection.
  • Du temps de cicatrisation adapté à la technique qui a été mise en œuvre.
  • De limiter les expositions au soleil et/ou protéger la zone pigmentée avec une crème solaire SPF50, afin que la couleur des pigments ne se dénature pas.
  • Du caractère recommandé d’un entretien dans un délai de 12 à 18 mois.
  • Que la(le) technicien(ne) / praticien(ne) a procédé à la recherche de contre-indications au geste et je déclare vous avoir fait part, le cas échéant, de toute situation incompatible avec l’acte de pigmentation (voir encadré ci-dessous).
  • Avoir été informé(e) des détails de l’acte en termes clairs et avoir reçu réponse à toutes mes questions.
C’est pourquoi, en pleine connaissance de cause, je vous donne mon consentement à la réalisation du microblading ou de la dermopigmentation sur la zone suivante :

Recherche de contre-indications

Lors de la prise de votre rendez-vous, un acompte vous sera demandé. Cet acompte sera perdu en cas de rendez-vous manqué et non signalé 48 heures avant le rendez-vous.

Questions

Avez-vous déjà reçu un maquillage semi-permanent des sourcils ?
Si oui la couleur a-t-elle viré au vert / orange / bleu ?
Avez-vous une cicatrice dans la zone à pigmenter ?
Est-elle blanche ou ancienne de plus de 2 ans ?
Le microblading n’est pas approprié pour les personnes présentant des prédispositions à une cicatrisation en Chéloïde (boursoufflures sur le trajet de la cicatrice et autour) ? *
Avez-vous une peau très grasse (séborrhée fluente) ?
Le microblading n’est pas approprié pour les personnes présentant des inflammations accompagnées ou non de desquamations (eczéma, dermatites ou psoriasis) sur la zone des sourcils, ni pour les personnes suivant un traitement à la vitamine A (type Roacutane) de moins de 6 mois.
Les femmes enceintes ou allaitantes ne doivent pas faire de microblading ou toutes autres techniques de maquillage semi-permanent.
Le microblading n’est pas approprié pour les personnes prenant régulièrement de l’aspirine, des anticoagulants, ni pour les personnes hémophiles ou diabétiques.

Signatures

Signature cliente :



Signature technicienne :